Главная › Деятельность › Правовое просвещение

Обязательное социальное страхование

Социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний — это дополнительный вид страхования по отношению к страхованию на случай временной нетрудоспособности (регулируется Федеральным законом № 255–ФЗ). На основе специального закона (Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125–ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», далее — Федеральный закон № 125–ФЗ ) осуществляется защита лиц, участвующих в производственной деятельности, от особо выделенной группы рисков утраты трудоспособности — профессиональных заболеваний и несчастных случаев (далее — профессиональные риски).

Ряд положений, относящихся к страхованию от несчастных случаев на производстве, включен в раздел Х Трудового кодекса РФ, посвященный охране труда. К отношениям по обеспечению застрахованных вследствие профессиональных рисков заболеваний применяется ряд положений Федерального закона № 255–ФЗ, устанавливающие основания для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности (ст. 8), периоды, на которые пособие не назначается (ст. 9), сроки обращения за страховым обеспечением (ст. 12), порядок назначения и выплаты страхового обеспечения (ст. 13), порядок исчисления пособий (ст. 14), сроки назначения и выплаты пособий. Указанные положения Федерального закона № 255–ФЗ применяются постольку не противоречат специальным нормативным актам, регулирующим отношения по социальному страхованию от профессиональных рисков.

Профессиональное заболевание — хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

Несчастный случай на производстве — событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть. (ст. 3 Федерального закона № 125–ФЗ).

Участники отношений

Участниками отношений по обязательному социальному страхованию от профессиональных рисков выступают:

страховщик — Фонд социального страхования (далее — ФСС)
страхователь — юридическое лицо любой организационно-правовой формы (в том числе иностранная организация, осуществляющая свою деятельность на территории Российской Федерации и нанимающая граждан РФ) либо физическое лицо, нанимающее лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от профессиональных рисков
застрахованный, определяемый двояким образом: либо, как лицо, подлежащее данному виду страхования, либо как лицо, получившее повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания; в случаях, когда застрахованному была причинена смерть, часть прав застрахованного переходит к членам его семьи

В круг застрахованных включаются физические лица из числа граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства (если иное не предусмотрено федеральными законами или международными договорами Российской Федерации [1]) по одному из следующих признаков: а) лица, подлежащие обязательному страхованию, б) лица, получившие повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

В первую категорию входят: физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора, заключенного со страхователем; физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.

Закон допускает распространение данного вида страхования на лиц, выполняющих работу на основании договоров гражданско-правового характера, если это предусмотрено в соответствующем гражданско-правовом договоре. Во вторую категорию входят лица, участвующие в производственной деятельности работодателя и не относящиеся к числу лиц, подлежащих данному виду страхования (например, обучающиеся, находящиеся в данной организации на производственной практике, лица, проходящие у работодателя производственное обучение по ученическому договору).

Права и обязанности застрахованных

Застрахованные имеют следующие права:

на обеспечение в порядке и на условиях, которые установлены законом
на участие в расследовании страхового случая, в том числе с участием профсоюзного органа либо своего доверенного лица
на обжалование решений по вопросам расследования страховых случаев в государственную инспекцию труда, профсоюзные органы и в суд
на самостоятельное обращение в лечебно-профилактические учреждения государственной системы здравоохранения и учреждения медико-социальной экспертизы по вопросам медицинского освидетельствования и переосвидетельствования

Застрахованные обязаны:

соблюдать правила по охране труда и инструкции по охране труда
выполнять рекомендации по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации в сроки, установленные программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, проходить медицинские освидетельствования и переосвидетельствования в установленные учреждениями медико-социальной экспертизы сроки, а также по направлению страховщика

В случае смерти застрахованного право на получение одного из видов страхового обеспечения, а именно страховых выплат, имеют:

нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания
ребенок умершего, родившийся после его смерти
один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (далее — учреждение медико-социальной экспертизы) или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе
лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти

Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая может быть предоставлено по решению суда нетрудоспособным лицам, которые при жизни застрахованного имели заработок, в том случае, когда часть заработка застрахованного являлась их постоянным и основным источником средств к существованию.

Застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат. В случае сокрытия или недостоверности указанных ими сведений, необходимых для подтверждения права на получение обеспечения по страхованию, они обязаны возместить страховщику излишне понесенные им расходы добровольно или на основании решения суда.

Страховым случаем для данного вида страхования выступает подтвержденная в установленном законом порядке реализация одного из двух названных видов профессиональных рисков, приведшая к повреждению здоровья либо смерти застрахованного.

Для квалификации несчастных случаев как страховых установлены их детальные признаки и порядок их расследования (ст. 227–231 ТК РФ).

Для признания происшествия несчастным случаем на производстве необходимо одновременное наличие трех групп фактов:

определенного законом вида события, повредившего здоровье работника (главный юридический факт)
причинения такого повреждения здоровья при обстоятельствах, во время и в месте, указанных в законе (юридически значимые обстоятельства)
наступления в результате повреждения здоровья последствий, перечисленных в законе

В числе событий — травма, в том числе нанесенная другим лицом; острое отравление; тепловой удар; ожог; обморожение; утопление; поражение электрическим током, молнией, излучением; укусы насекомых и пресмыкающихся, телесные повреждения, нанесенные животными; повреждения, полученные в результате взрывов, аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций.

Время получения повреждения — период рабочего времени, а также времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства и одежды перед началом и после окончания работы, сверхурочное время, выполнение работы в выходные и нерабочие праздничные дни (в том числе во время установленных перерывов), место получения повреждения — на территории организации а если или вне её, то с учетом дополнительных обстоятельств; при следовании а) к месту работы или с работы на транспорте, предоставленном работодателем (его представителем), либо на личном транспорте в случае использования указанного транспорта в производственных целях по распоряжению работодателя (его представителя) или по соглашению сторон трудового договора; б) к месту служебной командировки и обратно; в) на транспортном средстве в качестве сменщика во время междусменного отдыха; иные обстоятельства, при которых работник не выполнял трудовые обязанности, но находился в распоряжении работодателя, либо действовал по его распоряжению или в его интересах — при работе вахтовым методом во время междусменного отдыха, а также при нахождении на судне в свободное от вахты и судовых работ время; при привлечении работника к участию в ликвидации последствий катастрофы, аварии и других чрезвычайных происшествий природного и техногенного характера; при осуществлении действий, не входящих в трудовые обязанности работника, но совершенных в интересах работодателя (его представителя) или направленных на предотвращение аварии или несчастного случая.

Последствия страхового случая — необходимость перевода работника на другую работу, временная или стойкая утрата им профессиональной трудоспособности либо смерть работника.

Для расследования несчастного случая на производстве работодатель обязан незамедлительно создать комиссию. Состав комиссии, сроки расследования определены в зависимости от того, является ли случай единичным либо групповым, и от его последствий для пострадавших. На практике нередки случаи, когда нетрудоспособность пострадавшего наступает через какой-то период, в силу чего происшедшее событие сразу не расследуется. При таких обстоятельствах расследование производится по заявлению пострадавшего или его доверенного лица в течение месяца с момента подачи заявления.

Комиссия устанавливает обстоятельства и причины несчастного случая, определяет лиц, допустивших нарушения требований безопасности и охраны труда, а также оценивает, не содействовала ли возникновению или увеличению вреда, причиненного здоровью застрахованного, его грубая неосторожность. Вывод о наличии грубой неосторожности застрахованного и степени его вины (в процентах) делается с учетом заключения профсоюзного органа или иного уполномоченного застрахованным представительного органа работников данной организации.

Результат расследования по каждому несчастному случаю на производстве, вызвавшему необходимость перевода работника в соответствии с медицинским заключением на другую работу, потерю работником трудоспособности на срок не менее одного дня либо повлекшему его смерть, оформляется актом о несчастном случае на производстве установленной формы (форма Н–1). В акте о несчастном случае на производстве указывается и степень вины застрахованного, устанавливаемая в процентах.

Если комиссия придет к выводу, что несчастный случай не связан с производством, то по результатам расследования составляется акт произвольной формы. К несчастным случаям, не связанным с производством, относятся, в частности: смерть вследствие общего заболевания или самоубийства, подтвержденная учреждением здравоохранения и следственными органами; смерть или повреждение здоровья, единственной причиной которых явилось (по заключению учреждения здравоохранения) алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение пострадавшего; несчастный случай, происшедший при совершении пострадавшим проступка, содержащего, по заключению правоохранительных органов, признаки уголовно наказуемого деяния.

Установление и подтверждение факта профессионального заболевания относятся к компетенции медицинских организаций и осуществляются по определенной процедуре. При наличии предварительного диагноза «острое профессиональное заболевание» медицинская организация производит оценку клинических данных о состоянии здоровья работника и санитарно-гигиенических характеристик условий его труда. На этом основании устанавливается заключительный диагноз «острое профессиональное заболевание» и составляется медицинское заключение. Медицинская организация, установившая предварительный диагноз «хроническое профессиональное заболевание», обязана в определенный срок направить больного в специализированное медицинское учреждение — Центр профессиональной патологии, который и устанавливает заключительный диагноз «хроническое профессиональное заболевание».

Расследование факта профессионального заболевания осуществляется по правилам, установленным Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний [2]. Для расследования факта профессионального заболевания создается комиссия, которая так же, как и при расследовании несчастного случая на производстве, устанавливает обстоятельства, фиксирует грубую неосторожность застрахованного, если она содействовала возникновению или увеличению вреда. По результатам расследования составляется акт о случае профессионального заболевания.

Акт о случае профессионального заболевания или акт о несчастном случае на производстве служат основанием для признания учреждением медико-социальной экспертизы причиной инвалидности соответственно профессионального заболевания или трудового увечья.

Временная нетрудоспособность, наступившая вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, устанавливается по общим правилам. Если к моменту экспертизы временной нетрудоспособности расследование страхового случая ещё не было начато или не закончилось, её причина указывается в листке нетрудоспособности в соответствии с законодательством о страховании на случай временной нетрудоспособности (как бытовая травма или общее заболевание). По завершении расследования и признания страхового случая соответствующим признакам, указанным в Федеральном законе № 125–ФЗ, на основании копии Акта о несчастном случае лечащий врач вносит изменение кода заболевания (травмы) в больничный лист. Это повлечет изменение страхового обеспечения.

Стойкая утрата трудоспособности устанавливается федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (далее — учреждения МСЭ), которые определяют наличие инвалидности, её причину и степень утраты профессиональной трудоспособности [3]. Освидетельствование пострадавших в учреждениях МСЭ проводится на основании обращения страхователя, страховщика, по определению суда либо по самостоятельному обращению пострадавшего или его представителя при представлении акта о несчастном случае или акта о профессиональном заболевании.

Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на момент освидетельствования пострадавшего, исходя из оценки потери способности осуществлять профессиональную деятельность вследствие несчастного случая или профессионального заболевания. Критериями оценивания является степень выраженности нарушений функций организма (от «резко» до «умеренно или незначительно» выраженных) и нуждаемости в изменении производственных условий для продолжения выполнения работы по прежней профессии (требуется ли специально создавать новые условия, либо нет). В итоге проценты определяются в одном из четырех вариантов: от 10 до 30, от 40 до 60, от 70 до 90, 100. Одновременно с установлением степени утраты профессиональной трудоспособности учреждение МСЭ при наличии оснований определяет нуждаемость пострадавшего в медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Страховое обеспечение по данному виду социального страхования — включает три вида денежных выплат: 1) пособие по временной нетрудоспособности в связи с одним из профессиональных рисков; 2) страховые выплаты (единовременная и ежемесячная) в связи с утратой профессиональной трудоспособности; 3) оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая (далее — оплата расходов на реабилитацию).

Пособие по временной нетрудоспособности предоставляется первым из всех предусмотренным Федеральным законом № 125–ФЗ видов страхового обеспечения. От одноименного вида страхового обеспечения по Федеральному закону № 255–ФЗ его отличают: 1) единый норматив исчисления по отношению к заработку (100% заработка при любых страховых случаях); 2) способ ограничения максимальным размером (в расчете на полный календарный месяц она не может превышать четырехкратный максимальный размер другого вида страхового обеспечения — ежемесячной страховой выплаты); 3) правила исчисления среднего заработка, по отношению к которому оно устанавливается (заработок исчисляется за 12 календарных месяцев до даты наступления страхового случая).

Страховые выплаты

Единовременные и ежемесячные страховые выплаты назначаются застрахованному в связи с установленной (в процентах) стойкой утратой профессиональной трудоспособности, а в случае его смерти — членам его семьи.

Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из максимальной суммы, установленной федеральным законом о бюджете ФСС России на очередной финансовый год. Например, в 2015 году налогооблагаемая база для исчисления страховых взносов в Фонд социального страхования была ограничена в отношении каждого застрахованного суммой 670000 руб. Сумма единовременной страховой выплаты, исчисляется из суммы по тому году, за который она должна быть выплачена в процентах, равных процентам утраченной профессиональной трудоспособности.

В случае смерти застрахованного размер единовременной страховой выплаты составляет 1 миллион рублей.

Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности. Продолжительность их предоставления определяется периодом утраты трудоспособности, установленным при освидетельствовании пострадавшего застрахованного учреждениями МСЭ. При предоставлении выплат членам семьи застрахованного (в случае его смерти) размер определяется как доля, приходящаяся на каждого приобретателя этого права, а периоды выплаты определены Федеральным законом № 125–ФЗ дифференцированно в зависимости от оснований нахождения члена семьи на иждивении застрахованного.

Поскольку страховые выплаты предоставляются на длительные периоды и исчисляются из заработков, полученных в предыдущие годы, их размеры подлежат повышающей корректировке при помощи установления коэффициентов к заработку и индексации сумм назначенных выплат. Правила этой корректировки закрепляются Федеральным законом № 125–ФЗ.

При установлении комиссией по расследованию страхового случая факта и степени вины застрахованного (в форме грубой неосторожности), содействовавшей возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины застрахованного, но не более чем на 25 %. При определении степени вины застрахованного рассматривается заключение профсоюзного комитета или иного уполномоченного застрахованным представительного органа.

Размер ежемесячных страховых выплат не может быть уменьшен в случае смерти застрахованного.

Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.

Оплата расходов на реабилитацию

Оплата расходов на реабилитацию производится, если учреждением МСЭ установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в определенных Федеральным законом № 125–ФЗ видах помощи, обеспечения или ухода. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством РФ [4].

Виды помощи, обеспечения и ухода, расходы на которые обеспечиваются за счет средств ФСС, определены Федеральным законом № 125–ФЗ. Это:

лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;
приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий;
посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;
проезд застрахованного, а в необходимых случаях и на проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;
медицинская реабилитация в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно;
изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;
обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;
обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;
профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования.

Если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с настоящим Федеральным законом и иными федеральными законами, нормативными правовыми актами Российской Федерации, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.

С заявлением на получение обеспечения по страхованию застрахованный, его доверенное лицо или лицо, имеющее право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, может обратиться в любое время. Срок давности по обращениям о выплате страхового обеспечения законодательством не установлен. Однако требования о назначении обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются не более чем за три года, предшествующих обращению за обеспечением по страхованию. Днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи заявления страховщику.

Для назначения страховых выплат и оплаты дополнительных расходов помимо заявления застрахованного или лиц, имеющих право на получение страхового обеспечения, необходимо представить страховщику документы, соответствующие случаю и статусу застрахованного (иного получателя). Перечень этих документов приводится в ст. 15 Федерального закона № 125–ФЗ:

акт о несчастном случае на производстве или Акт о профессиональном заболевании
справка о среднем месячном заработке застрахованного за период, выбранный им для расчета ежемесячных страховых выплат в соответствии с федеральным законом
заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованного
заключение учреждения МСЭ о необходимых видах социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного
гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов в пользу застрахованного, а также копии трудовой книжки или иного документа, подтверждающего нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем
свидетельство о смерти застрахованного
справка жилищно-эксплуатационного органа, а при его отсутствии органа местного самоуправления о составе семьи умершего застрахованного;
извещение медицинской организации об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)
заключение центра профессиональной патологии о наличии профессионального заболевания
документ, подтверждающего, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи умершего, занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами застрахованного, не достигшими возраста 14 лет либо достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактического учреждения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе, не работает
справка образовательной организации о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего застрахованного обучается в этой образовательной организации по очной форме обучения
документы, подтверждающие расходы на осуществление по заключению учреждения МСЭ социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного
заключение учреждения МСЭ о связи смерти пострадавшего с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;
документ, подтверждающий факт нахождения на иждивении или установление права на получение содержания;
программа реабилитации пострадавшего

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного — не позднее 2 дней) со дня поступления заявления со всеми необходимыми документами.

Примечания

[1] Для граждан стран-участниц СНГ применяется Соглашение о взаимном признании прав на возмещение вреда, причиненного работнику увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанными с исполнением ими трудовых обязанностей, подписанное 9 сентября 1994 года правительствами стран СНГ.

[2] Утверждено постановлением Правительства РФ от 15 декабря 2000 г. № 967.

[3] Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания. Утверждено постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789

[4] См. Временный порядок взаимодействия субъектов и участников системы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по вопросам медико-социальной экспертизы, медицинской, социальной и профессиональной реабилитации застрахованного и оплаты дополнительных расходов на её проведение. Утверждено Минтрудом России 19 апреля 2000 № 2726–АО, Минздравом России 18 апреля 2000 г. № 2510/4245–23, ФСС России 18 апреля 2000 г. № 02–08/10-943П, а также Постановление Правительства РФ от 16 мая 2011 г. № 373, Приказ Минздравсоцразвития России от 12 декабря 2010 г. № 736н «Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом Социального страхования государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию в виде оплаты дополнительных расходов, связанных медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая».